Bem vindo a bordo da mais nova seção do Jetsite, Blackbox. Aqui, iremos analisar acidentes aéreos tendo por base as gravações das "caixas-pretas" ou black-boxes, os gravadores de sons na cabine (Cockpit Voice Recorders ou CVR) e os FDR (Flight Data Recorder) que gravam os parâmetros dos sistemas, aparelhos e motores durante os vôos. Antes de entrar na história, gostaria que o leitor do Jetsite soubesse que estudo o assunto há muitos anos, e neste período, construí uma vasta biblioteca de mais de 50 títulos dedicados exclusivamente ao estudo de segurança aéreae de acidentes. O tema é tão fascinante quanto delicado. Muitas vezes você poderá até considerar que nossas opiniões, nosso julgamento sobre os acidentes (feito desde uma poltrona confortável sobre atos e ações de profissionais que na maioria das vezes perderam a vida e não podem mais se defender) podem parecer injustos: em retrospecto, é fácil falar. Você poderá pensar o que eu mesmo já pensei muitas vezes: "coloque-se no lugar do piloto e vá tentar tomar as decisões mais acertadas, tendo que escolher os procedimentos corretos em milésimos de segundos, com todo o peso de saber que é responsável pela vida de dezenas, centenas de pessoas atrás da cabine de comando, e você verá que não é fácil." De acordo. Mesmo assim, é preciso deixar claro que o objetivo de Blackbox, não é apontar culpados, e sim divulgar os fatos que provocaram essas tragédias. Nossa firme convicção é de que o conhecimento desses desastres servem, antes de mais nada, como material educativo. Conhecer a história dos acidentes e os fatores que os provocaram é o primeiro passo para evitar que eles se repitam. Por fim, dedicamos esta seção como tributo a todas as pessoas envolvidas - tripulantes, passageiros e familiares das vítimas dessas tragédias. Que o sacrifício de suas vidas, interrompidas tão violentamente, sirva de lição para que desastres como esses não se repitam. - GB Tragédia em Tenerife Domingo, 27 de março de 1977. Uma bomba plantada por uma organização terrorista, o Movimento Separatista do Arquipélago das Canárias, explodiu no terminal de Las Palmas, capital do arquipélago, um enclave espanhol situado a oeste da costa africana. Embora sem deixar vítimas fatais, o artefato levou ao fechamento do aeroporto por algumas horas. E, como você vai ver aqui, seria o primeiro acontecimento que provocaria o maior desastre aéreo de todos os tempos. Com Las Palmas fechado, o aeroporto de Los Rodeos, em Santa Cruz de Tenerife, foi declarado como alternativa e passou a receber todo o tráfego destinado a Las Palmas. Este era o começo da temporada de verão, e turistas de todas as partes da Europa e até mesmo dos Estados Unidos voavam em busca de sol. Em pouco tempo, o aeroporto de Los Rodeos ficou saturado. Aeronaves ocuparam todas as posições disponíveis no patio e até mesmo em algumas pistas de taxi, criando um absoluto caos operacional. O acanhado terminal, incapaz de acomodar tanto tráfego, Rapidamente ficou saturado de tmilhares uristas contrariados, ansiosos por partir e chegar as suas ferias. Na modesta torre de controle, os oficiais da Força Aérea Espanhola, acostumados com um movimento muito menos intenso, desdobravam-se para acomodar dezenas de vôos. Entre estes, dois Boeing 747 chamavam a atenção. Maiores aeronaves do mundo, praticamente impediam a passagem de outras aeronaves pelo patio. O primeiro pertencia a KLM, matrícula PH-BUF, batizado Rhine River e operando um vôo extra, o KL 4805, sem escalas desde Amsterdam, pousou em Tenerife as 13h38 com 235 passageiros e 14 tripulantes. O Segundo 747 era da Pan Am, batizado Clipper Victor e registrado N736PA, havia chegado as 14h15 de Los Angeles após uma escala em New York, trazendo 378 passageiros e 16 tripulantes com o call-sign PA 1736. Pelas posições de estacionamento improvisadas no pátio, o jumbo da KLM ocupava um local que impedia que o 747 da PanAm saísse antes dele. Por toda esta matéria, utilizaremos como padrão de horário a hora GMT, no caso, uma hora adiante da hora local nas ilhas Canarias. O comandante da PanAm, Victor Grubbs, com milhares de horas de experiência, havia assumido o vôo em New York e observava da cabine a movimentação em todo o terminal. O departamento e operações da empresa, PanOps, avisou o PA1736 que a reabertura de Las Palmas seria iminente. Assim, Grubbs não autorizou o desembarque de seus passageiros em Tenerife, apostando que a escala seria curta. Ao invés, acabou instruindo sua tripulação para que se mantivessem preparados a quqlquer momento para decolar nesta que seria uma curta etapa até a ilha de Gran Canaria, destino original do vôo. Tão logo recebeu a confirmação que Las Palmas estava reaberto, e tendo combustível em seu 747 para continuar até a capital das ilhas, Grubbs solicitou a partida. Foi então informado que deveria aguardar a saída do vôo da KLM, já que o 747 holandês impedia a decolagem de uma aeronave do porte do 747. Resignado, Grubbs respondeu ao controle que aguardaria. No 747 da KLM, a preocupação era outra. O Comandante Jacob van Zanten, piloto-chefe de 747 na empresa holandesa, estava preocupado com o limite de tempo da jornada de trabalho da tripulação que ele liderava. Se a partida de Tenerife para Las Palmas demorasse muito, o vôo teria de ser interrompido: outra tripulação teria de ser trazida desde Amsterdam para assumir o vôo de volta a maior cidade holandesa, o que certamente iria adiar em pelo menos 12 horas o retorno e deixar as centenas de passageiros a bordo enfurecidas.Falando por rádio com a base de operações da KLM, ficou acertado como limite máximo para a decolagem de Las Palmas o horário de 19h00. Com Las Palmas finalmente aberto, os aviões começaram a deixar Tenerife, que como qualquer ilha, está sujeita a rápidas variações climáticas. Se havia sol abundante quando da chegada dos vôos, um denso nevoeiro marítimo aproximava-se então do aeroporto de Los Rodeos. Assim que Las Palmas abriu novamente, o tráfego desviado começou a chegar de todos os lados, congestionando o aeroporto. Os 747 da KLM e Pan Am foram então avisados de que deveriam aguardar mais um pouco, e a tripulacão da KLM resolveu então reabastecer o 747 com combustível para o vôo completo de retorno para Amsterdam. Isso poderia economizar mais de 30 minutos na escala em Las Palmas. O Cmte. Grubbs, atento aos comunicados entre a torre o vôo da KLM, perdeu a paciência e instruiu seu co-piloto, Robert Bragg, a descer do 747 e verificar pessoalmente, no pátio, se o 747 norte-americano conseguiria taxiar por detrás do 747 holandês. Bragg voltou com uma resposta negativa. Finalmente, os vôos foram autorizados a sair e van Zanten ordenou as portas fechadas com 234 passageiros e 14 tripulantes. Um guia turístico, passageiro no vôo da KLM, resolveu ficar em Tenerife mesmo. Já na aeronave norte-americana, dois funcionários da PanAm resolveram embarcar para a etapa até Las Palmas, elevando para 396 o número de pessoas a bordo. Tudo pronto, as 16h51 o 747 holandês solicitou a autorização para partir. Autorizado, o PH-BUF começou a taxiar pela pista 12, tendo de completar todo o percuros de 3,400m até a cabeceira 30, de onde decolaria. A torre instruiu o 747 holandês para taxiar pela própria pista, executar um giro de 180º ao final e avisar quando estivesse pronto para partir. A esta altura, a tripulação da PanAm já contava com quase 11h15 de trabalho e o cansaço começava a ficar evidente. Faltaria apenas o curto vôo de 25 minutos até Las Palmas antes do descanso merecido. A tripulação da KLM já contava com 9h15 de serviço, mas teria de voltar trabalhando até Amsterdam, após a escala em Las Palmas. Transcrição Cap.: Comandante. F/O: Primeiro-oficial. F/E: Engenheiro de vôo. Tempos expressos na hora local. 17h02:50 - Controle: "KL 4805, por quantas intersecções vocês já passaram?" A visibilidade prejudicava o julgamento e, mesmo assim, o co-piloto do 747 holandês respondeu, sem muita segurança: 17h02:56 - KL4805 F/O: "Acredito que acabamos de passar pela quarta." Um dos fatores contribuintes para o desastre era o péssimo inglês do controlador de Tenerife. Durante todas as transmissões, ficaram registradas as dificuldades de entendimento na comunicação. Assim, a tripulação da Pan Am foi instruída para taxiar pela pista, seguindo o procedimento do 747 da KLM, mas livrando a pista na terceira saída pela esquerda e completando o percurso até à cabeceira 30 pela taxiway. O co-piloto Bragg repetidamente perguntou ao controlador qual seria a saída correta. 17h03:36 - Controle: "Saia da pista na terceira intersecção, senhor. Um, dois, três, terceira saída." 17h03:39 - PA1736 F/O: "Ah, afirmativo, muito obrigado!" 17h03:44 - Controle: "Clipper 1736, reporte livrando a pista." 17h03:48 - PA1736 F/O: "Reportará livrando, Clipper 1736." Na cabine do jato da Pan Am, a atividade era intensa, com os últimos itens do check-list sendo verificados. A visibilidade havia piorado nitidamente, e já era inferior aos 500 metros, dificultando aos tripulantes a visão externa em meio ao denso nevoeiro, e impedindo ao controle enxergar qualquer aeronave na pista. Perdido no nevoeiro, sem saber, o PA1736 já havia ultrapassado a terceira intersecção e prosseguia taxiando pela pista de decolagem, ao mesmo tempo que o jumbo da KLM completava a curva de 180 graus na cabeceira oposta. Dentro da cabine de comando, a tripulação da KLM verificava os últimos detalhes antes de aplicar a potência de decolagem. KLM F/O: "Ligo os limpadores de pára-brisa?" KLM Cap.: "As luzes de decolagem estão ligadas." KLM F/O: "Não, os limpadores de pára-brisa?" KLM Cap.: "Ah!... Não, se precisar deles eu peço." KLM F/O: "Check-list completo." Eram 17h05:28 quando o 747 da KLM parou na cabeceira 30. Como dois inimigos, os Boeing 747 encontravam-se frente a frente, no mesmo eixo da pista, sem, contudo, serem visíveis entre si: a distância que os separava era, naquele momento de 1.700 metros, mas a visibilidade de apenas 500 metros ou menos. O comandante van Zanten imediatamente aplicou potência de decolagem, sem esperar pela autorização do controle. Seu erro foi percebido pelo primeiro-oficial Klaus Meurs, que imediatamente o interpelou: "Nós não temos autorização ainda." O comandante-chefe da KLM reconheceu seu engano e reduziu a potência dos motores dizendo: "Certo, eu sei, vamos lá, solicite." Meurs então chamou o controle: 17h05:44 - KL 4805 F/O: "KLM4805 está pronto para a decolagem, aguardando as instruções de tráfego." 17h05:53 - Controle: "KLM4805, autorizada a decolagem, intercepte o localizador Papa, subir e manter nível 090, curva à direita após decolagem, voe na proa zero quatro zero até interceptar radial 335 do VOR Las Palmas." Antes mesmo de terminar as instruções, van Zanten aplicou potência de decolagem, mantendo os freios do 747 acionados enquanto observava os parâmetros dos motores estabilizarem nas potências desejadas. Ao mesmo tempo, Meurs iniciava o read back ao controle, repetindo as instruções recebidas, um procedimento-padrão para confirmar o entendimento das instruções. O 747 começava a correr na pista e, apressadamente, Meurs repetiu as instruções corretamente, concluindo sua radio transmissão ao controle com uma frase que, devido à qualidade de sua pronunciação, levantou dúvidas: "We are now at take-off", o que pode significar tanto "Estamos agora em decolagem" como "Estamos em posição para decolar." Eram 17h06:11. Essa última frase de Meurs deixou o controlador e a tripulação do 747 da Pan Am alarmados. Por uma trágica coincidência, ambos entraram na fonia ao mesmo tempo, as mensagens embaralhando-se nos fones de ouvindo e impedindo a compreensão clara entre o controle e os dois 747, que, agora sim, entravam em rota de colisão. Falaram ao mesmo tempo: 17h06:18 - Controle: "Ok..." 17h06:18 - PA1736 F/O: "Controle! Estamos ainda taxiando pela pista, esse é o Clipper 1736." 17h06:18 - Controle: (finalizando sua transmissão para o 747 da KLM) "...aguarde autorização para decolagem, chamarei quando autorizado." Por terem sido feitas simultaneamente, essas duas últimas transmissões não foram ouvidas: pelos fones de ouvido, apenas um alto e estridente ruído ocupou as ondas de rádio. A última chance de evitar a tragédia havia desaparecido. Preocupado, o controlador espanhol chamou mais uma vez o vôo da Pan Am: 17h06:20 - Controle: "PA1736, reporte livrando a pista." Na cabine do jato da KLM, o engenheiro de vôo percebeu o potencial conflito e, alarmado, interpelou os dois pilotos: KLM F/E: "Ele ainda não liberou a pista?" KLM Cap.: "O que você disse?" KLM F/O: "O Pan Am ainda não liberou a pista?" O comandante e o primeiro-oficial, absortos na decolagem, responderam ao engenheiro de vôo quase em uníssono: KLM Cap. e F/O: "Ah, sim!" Ao mesmo tempo, na cabine do jato da Pan Am, os tripulantes ficaram alarmados com a transmissão do KLM e com o fato de ainda estarem taxiando pela pista em uso. PA1736 Cap.: "Vamos dar o fora daqui!" PA1736 F/O: "O KLM está ansioso, não está?" PA1736 F/E: "Depois de nos retardar por mais de uma hora e meia, agora é ele quem está com pressa!" Naquele exato momento, o comandante Grubbs começou a perceber, em meio ao nevoeiro, a luminosidade originada pelos faróis de decolagem do 747 da KLM, avançando a mais de 200 km/h diretamente contra o jato que ele comandava. Após um segundo de hesitação, ele gritou. PA1736 Cap.: "Está lá... Olha pra ele lá esse... esse filho da mãe vem pra cima da gente!" O co-piloto Bragg começou a gritar para Grubbs, como se pudesse, com seu desespero, ajudar a tirar os jatos da rota de colisão: PA1736 F/O: "Saia da pista! Saia! Saia!" Grubbs empurrou as manetes do 747 da Pan Am, ao mesmo tempo que virava a bequilha para a esquerda, na tentativa de jogar o 747 no gramado adjacente. Ao fazer isso, acabou ficando num ângulo de quase 45 graus com o eixo da pista e com o 747 da KLM. Na cabine do jato holandês, nesse exato momento, o primeiro-oficial Meurs cantava a velocidade de decisão, V1, indicando a van Zanten que, a partir daquele instante, a decolagem não poderia mais ser abortada. Mais quatro segundos se passaram até que van Zanten olhou para fora. Foi quando viu o 747 azul e branco da Pan Am atravessado de lado, a menos de 500 metros adiante. Sua reação imediata foi puxar o manche para trás, instintivamente, o que provocou sobre-rotação e impacto da cauda do 747 com o solo. Ao mesmo tempo, a caixa-preta registrou o último som gravado na cabine do 747 da KLM. Jacob van Zanten gemeu, atordoado com o impacto inevitável: KLM Cap.: "Ohhh!" Nesse instante, o gigantesco 747 já havia deixado o solo. No entanto, seus trens de pouso não conseguiram livrar o 747 da Pan Am e arrancaram a parte superior da cabine de passageiros e a cauda do 747 norte-americano. Tendo percorrido apenas 1.300 metros de pista, o 747 da KLM não poderia mesmo ter decolado. A tragédia estava consumada. Após colidir com o 747 da Pan Am, o Jumbo holandês perdeu as asas, que ficaram junto ao Boeing da Pan Am. A fuselagem e o que restava de asas do KL4805 passaram por cima do jato da Pan Am e permaneceram no ar por mais 150 metros, batendo novamente contra a pista e arrastando-se por mais 300 metros. Logo após parar, já destroçado, o 747 holandês, com seus tanques centrais de combustível cheios, explodiu, matando todos os seus ocupantes em questão de segundos. A carnificina estava apenas começando. O 747 da Pan Am, atingido de lado pelos trens de pouso do Jumbo holandês, havia sido partido em três grandes partes. As asas do 747 holandês, cheias de combustível necessário para voltar a Amsterdã, explodiram quase instantaneamente, envolvendo quase toda a fuselagem numa gigantesca bola de fogo. Por incrível que pareça, foi justamente o violentíssimo impacto que criou condições para que alguns dos ocupantes saíssem a tempo do inferno. Por largas áreas desmanteladas da fuselagem, 70 ocupantes, incluindo os três da cabine de comando, conseguiram escapar antes do 747 da Pan Am ser tomado pelo fogo. Dos 70 que saíram com vida, nove morreriam mais tarde nos hospitais. Do total de 396 ocupantes do jato norte-americano, 335 pereceram, bem como todos os 248 que estavam no jato holandês, um total de 583 mortos no pior desastre da história da aviação. Lições aprendidas Uma seqüência de fatos e fatores encadeados é o que costuma derrubar aviões. Mude um desses fatores de lugar ou cancele essa ação e um acidente não acontece. É por isso que acidentes são tão raros. Mas, um dia, acontecem. Esse dia era o 27 de março de 1977. Da bomba em Las Palmas, da decisão tardia em encher os tanques em Tenerife, do nevoeiro que envolveu a pista minutos antes da partida, e até mesmo das posições ocupadas no pátio, tudo isso formou a cadeia de eventos que culminou na tragédia. Some-se a isso o fato de que van Zanten era o piloto-chefe do 747 na KLM e, como tal, estava mais ocupado, nos últimos anos, em ministrar aulas nos simuladores e a pilotar sua escrivaninha na sede da empresa em Amstelveen. Na prática, van Zanten estava desacostumado com os procedimentos de fonia, de comunicação via radio, outro fator que contribuiu para "desligar" seu cérebro das mensagens recebidas pelo KL4805. Sua imensa vontade de retornar o quanto antes a Amsterdã sem estourar os limites de regulamentação aumentava sua ansiedade e diminuía sua capacidade de julgamento. Mas outros fatores causadores da tragédia estavam fora do jato holandês. Se a tripulação da Pan Am não tivesse errado a saída da pista, ultrapassando a taxiway C4, a terceira, a colisão não teria ocorrido. O inglês deficiente do controlador, finalmente, foi fator contribuinte para aumentar a confusão na fonia. Enfim, com todos esses fatores somados, aquele era o dia marcado para a maior tragédia da história da aviação.

© Gianfranco Beting / Jetsite